Ddavp 89

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Die Beziehung zwischen dem Auftreten von hypernatremia und Mortalität bei Patienten mit schwerer traumatischer Hirnverletzung Abstrakt Einführung Die Studie wurde dem sichergestellt werden soll, ob das Auftreten von hypernatremia während der Intensivstation (ICU) Aufenthalt erhöht das Risiko des Todes bei Patienten mit schweren Schädel-Hirn-Verletzung (TBI). Wir führten eine retrospektive Studie an einer prospektiv erhobenen Datenbank einschließlich aller Patienten zugelassen nacheinander über einen Zeitraum von 3 Jahren mit einer Diagnose von TBI zu einer allgemeinen / Neutrotrauma ICU einer Universitätsklinik (post-Reanimation Glasgow Coma ≤ 8 Score), kritische Versorgung Dienstleistungen in einem Einzugsgebiet von etwa 1,2 Millionen Einwohner. Methoden Demographische, klinische und ICU Labordaten wurden prospektiv gesammelt; Serum-Natrium wurde im Durchschnitt dreimal pro Tag bewertet. Hypernatriämie wurde als zwei Tageswerte von Serum-Natrium über 145 mmol / l definiert. Das wichtigste Ergebnis war der Tod auf der Intensivstation nach 14 Tagen. Cox Proportional-Hazards-Regression-Modelle wurden verwendet, mit zeitabhängigen variates entworfen Exposition im Laufe der Zeit während der ICU Aufenthalt zu reflektieren: hypernatremia, Desmopressinazetat (DDAVP) Verabreichung als Surrogat-Marker für das Vorhandensein von zentralem Diabetes insipidus und Harnausscheidung. Die gleichen Modelle wurden für potenzielle Störfaktoren angepasst. Ergebnisse Wir in die Studie 130 SHT-Patienten (mittleres Alter 52 Jahre (Standardabweichung 23); Männchen 74%; Median Glasgow Coma Score 3 (Bereich 3 bis 8); bedeuten Simplified Acute Physiology II 50 (Standardabweichung 15) Partitur); alle wurden mechanisch belüftet; 35 (26,9%) starben innerhalb von 14 Tagen nach der ICU Aufnahme. Hypernatremia wurde in 51,5% der Patienten und in 15,9% der Patienten 1.103 tägigen ICU follow-up erfasst. In den meisten Fällen war hypernatremia mild (Mittelwert 150 mmol / l, Quartilabstand 148-152). Das Auftreten von hypernatremia am höchsten war (P = 0,003) bei Patienten mit Verdacht auf zentrale Diabetes insipidus (25/130, 19,2%), eine Erkrankung, die mit einer erhöhten Schwere der Hirnverletzung und ICU Mortalität assoziiert war. Bereinigt um die Grundrisiko wurde die Inzidenz von hypernatremia über den Verlauf der ICU Aufenthalt signifikant mit einer erhöhten Mortalität (:; P = 0,003) 1,34-6,51 Hazard Ratio 3,00 (95% Konfidenzintervall) bezogen. Allerdings modifizierte DDAVP Verwendung dieser Beziehung (P = 0,06), hypernatremia in den Fällen von Verdacht auf zentrale Diabetes insipidus keine zusätzliche prognostische Informationen. Schlussfolgerungen Mild hypernatremia mit schwerem SHT mit einem erhöhten Sterberisiko bei Patienten in Verbindung gebracht. Bei einem Teil der Patienten die Assoziation zwischen hypernatremia und Tod durch die Anwesenheit von zentralem Diabetes insipidus berücksichtigt wird. Einführung Hypernatriämie, eine Wassergleichgewichtsstörungen in etwa 6 bis 9% der schwerkranken Patienten begegnet, hat mit einem erhöhten Risiko von Tod und Komplikationen in einigen neueren retrospektiven Studien im allgemeinen Intensivstationen (ICUs) [1 - 3] in Verbindung gebracht worden. Patienten mit schweren Schädel-Hirn-Verletzung (TBI) haben ein hohes Risiko hypernatremia über den Verlauf ihrer ICU Aufenthalt zu entwickeln, durch die Koexistenz von Bedingungen wie etwa notleidende Sensorium, veränderte Durst, zentrale Diabetes insipidus (CDI) mit polyuria prädisponieren, und erhöht unempfänglich Verluste [4]. Darüber hinaus erhalten diese Patienten oft Mannit oder hypertonischen Salzlösungen, mit dem Ziel, Hirnödem Reduzierung und Kontrolle des intrakraniellen Drucks [5]. In dieser klinischen Umfeld ist es nicht bekannt, jedoch, ob erhöhte Serum-Natrium (Na) ist ein unabhängiger Risikofaktor für den Tod, oder ist einfach ein Surrogatmarker der Schwere der Erkrankung. Es hat sich gezeigt, dass ein erhöhtes Risiko für Tod Lager [6] hypernatremia, eine Komplikation entwickeln mit Subarachnoidalblutung fast 20% der Patienten gezeigt. Auf der anderen Seite, in einer aktuellen Reihe von Patienten, die an einer neuro-ICU wurde in nur 8% von ihnen hypernatremia dokumentiert; Außerdem werden nur die fortgeschritteneren Formen dieser Erkrankung (dh, Serum Na von mehr als 160 mmol / l) wurden mit einer erhöhten Sterblichkeit [7]. Diese widersprüchlichen Ergebnisse lassen die Frage nach der wahren klinische Bedeutung der moderate Anstieg der Serum-Na (zum Beispiel zwischen 145 und 160 mmol / l) ungelöst. Wir haben daher die vorliegende Studie, um zu überprüfen, ob das Auftreten von hypernatremia während der ICU Aufenthalt ist ein unabhängiger Risikofaktor für Tod bei Patienten mit schwerem SHT (Glasgow Coma ≤ 8 Score). Materialen und Methoden Studienpopulation Wir untersuchten alle erwachsenen Patienten nacheinander mit der Diagnose einer schweren SHT von Mai 2004 bis April 2006. Die operationelle Definition von schweren SHT gab eine Post-Reanimation Glasgow Coma Score von 8 oder weniger bei ICU Aufnahme war. Die ICU der Anästhesie und Intensivmedizin Abteilung ist in einem Teil des 1200-Bett Parma University Medical School Hospital, einer tertiären akademischen Befassung Institution befindet. Die ICU enthält 20 allgemeine Intensivbetten, besetzt mit Vollzeit-Intensivmediziner. Das Gerät verfügt über alle kritischen Pflegedienste für die Patienten der Notaufnahme für Kopfverletzung zugelassen mit oder ohne Polytrauma sowie postoperative Betreuung für die Neuro - Dienstleistungen. Die gleiche ICU dient als Neutrotrauma ICU für ein Einzugsgebiet von etwa 1,2 Millionen Einwohner. Datensammlung In Bezug auf die SHT-Patienten auf der ICU zugelassen, sammelten wir prospektiv Daten über Demographie, klinischen und Laborcharakteristika, prognostische Faktoren und die Ergebnisse, die in einer elektronischen Datenbank eingegeben wurden. Für jeden Patienten wurden die folgenden Daten bei der Aufnahme erhalten: Alter, Geschlecht, Ursache für die Zulassung nach Art des Traumas klassifiziert, prämorbiden funktionellen Status, akute und chronische Komorbiditäten, Gehirn CT-Scan-Daten, Score Simplified Acute Physiology-II-Score [8] , Injury Severity Score [9], Glasgow Coma Score [10], Hämodynamik, respiratorische Status und mechanische Beatmung, Blutgase, Serum-Elektrolyte, Serum Glukose, Hämoglobin, Leukozyten und Blutplättchen, Nierenfunktion und Harnausscheidung. Zusätzliche Daten auf einer täglichen Basis gesammelt wurden: Serum-Elektrolytstände (alle Werte, wenn mehr als ein Wert verfügbar war), Serumglucose, verabreicht Medikamente und Flüssigkeiten, einschließlich Vasopressin und osmotischen Therapie (wie die Verwendung von 3% oder 5% Kochsalzlösung definiert, oder Mannit Hirnödem oder erhöhten intrakraniellen Druck), Harnvolumen, mechanische Belüftung und intrakraniellen Druck (ICP), wenn vorhanden, zu behandeln. Die Verwendung von Desmopressinacetat (DDAVP) wurde als Surrogatmarker vermuteter CDI genommen. Schließlich wurden die Daten bezüglich ICU Komplikationen, ICU Mortalität und inhospital Sterblichkeit auch gesammelt. Alle Probanden erhielten eine Standardbehandlung für TBI nach den aktuellen Richtlinien [11 12]. Das Protokoll diktiert, dass die klinische Routine würde nie zum Zwecke der Untersuchung der Datenerhebung ändern. Die Ethikkommission der Universität Parma Medical School genehmigte die Studie und verzichtete auf die Notwendigkeit, eine schriftliche Einverständniserklärung von Patienten nächsten Angehörigen. Die Erzeugung von Veränderlichen und fehlende Werte Einige klinische Parameter wurden stündlich bewertet, und andere Parameter wurden alle 4 Stunden beurteilt, 6 Stunden, 8 Stunden oder einmal täglich. Serum Na wurde im Durchschnitt dreimal pro Tag bewertet. Die Anzahl der Bestimmungen, jedoch tendenziell mit der Zunahme der Länge der ICU Aufenthalt zu verringern. Um die Analyse zu vereinfachen, haben wir variates zum Tag des Aufenthalts als grundlegende Zeiteinheit bezieht. Wir nahmen drei Indizes die Anwesenheit von Serum Na Störungen zu definieren - täglich Serum Na, tägliche Harnausscheidung (Polyurie die Marker der Nierenwasserverlust zu sein), und die tägliche Verabreichung von DDAVP. Harnausscheidung war der am wenigsten zuverlässig dieser drei Indizes, wie es häufig fehlte. Einige der Patienten haben nicht abgeschlossen (das heißt, 24-Stunden) Harnausscheidung aufgezeichnet. Dieses Problem trat häufiger am Tag, dass die am schwersten erkrankten Patienten (in der Tat, Harnausscheidung fehlt signifikant und unabhängig mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind; Daten nicht gezeigt) zugelassen wurden. In einigen anderen Fällen während des Krankenhausaufenthalts fehlte genaue Urinmenge aufgenommen, da die Patienten intermittierenden Blasenkatheterisierung erhalten. Schließlich wurde von DDAVP Medikament beeinflusst Harnausscheidung, die die Ärzte verabreicht, wenn sie einen Anstieg der Harnausscheidung (in der Regel, ein abrupter Anstieg der Harnausscheidung auf mehr als 250 ml / Stunde für 2 Stunden, in der Abwesenheit von diuretischen Therapie) angegeben, mit dem Ergebnis, die erhöhte Harnausscheidung eindämmen. Abweichend von Harnausscheidung gab es nur neun fehlenden Werte in Bezug auf Serum Na und keine fehlenden Werte in Bezug auf DDAVP Verwendung. Zum Zweck der Analyse die Anwesenheit von hypernatremia wurde als zeitabhängiger Indikator Veränderlichen ausgedrückt. Hypernatriämie wurde während von 1 Tag der ICU Aufenthalt als Serum Na 145 mmol / l auf mindestens zwei Gelegenheiten definiert. In 35% der Fälle gab es nur eine einzige tägliche Bestimmung, obwohl dies zum größten Teil während der zweiten Woche des Aufenthalts aufgetreten ist. Die neun fehlenden täglich Na Messungen wurden durch den Wert des Vortages der ICU Aufenthalt ersetzt. Die Verwendung von DDAVP, die wir als Surrogatmarker für die Anwesenheit von CDI wurde, wurde von einem zeitabhängigen Anzeige variate definiert. Um die Möglichkeit zu vermeiden, daß DDAVP als Marker von etablierten Hirntod interpretiert werden könnte, anstatt ein Todes Prädiktor, der Kodierung des variate geschaltet 0 bis 1, ausgehend von dem Tag nach der ersten Verabreichung DDAVP. Wir auch zeitabhängig erstellt Indikator variates für das Vorhandensein von täglich über 3 l Harnausscheidung und für die Verwendung von Mannit und hypertonen Kochsalzlösungen, und erzeugt zeitabhängigen kontinuierlichen variates für Glucosespiegel und Hyperglykämie (zwei Tageswerte Serumglucose über 10 mmol / l). Datenanalyse Wir haben Stata Release 10 Software (2007; StataCorp, College Station, TX, USA) für alle Analysen. Vierzehn-Tage-Mortalität Mit dem Einsatz von Cox-Proportional-Hazards-Regression-Modelle, wir die Beziehung zwischen 14-Tage-ICU Mortalität und hypernatremia, Polyurie (definiert als Harnausscheidung 3 l Tag) untersucht, und die Verwendung von DDAVP (das heißt, die Anwesenheit von CDI) über die Verlauf der ICU Aufenthalt. Um die Schätzungen für das Grundrisiko für den Tod anzupassen, haben wir den Kern + CT-Score von der Internationalen Mission für Prognose und klinischen Studie (IMPACT) Prognosemodell [13]. Diese Punktzahl berücksichtigt die Erweiterung der Hirnschädigung nachgewiesen durch CT bei Aufnahme scannen. Zusätzlich eingestellt wir die Modelle für die gemeinsame Determinanten von Polyurie (Verwendung von hypertonischen Lösungen, Na, intravenöse Mannit, Hyperglykämie), die auch potentiell in dieser Kategorie von Patienten mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden werden kann. In den wesentlichen Analysen wurden die Patienten zum Zeitpunkt der Entlastung zensiert. In einer weiteren Analyse, entladen alle Patienten aus der ICU vor Tag 14 als Hinter jenseits Tag betrachtet wurden 14, mit Ausnahme des Patienten, die an Tag 12 von der ICU nach Ausschleusung starben. Der Kovariable Status nach der Entlassung aus der Intensivstation war nicht bekannt, so dass die letzte Kovariable vor der Entlassung nach vorn bis an den Tag zu zensieren oder Tod getragen wurde. Wir berichten nicht über die Ergebnisse dieser Analysen, da sie mit denen der Haupt Analysen praktisch identisch waren. Wir untersuchten die Linearität der kontinuierlichen variates durch die Restbasis Plots [14]. Wir testeten Abweichungen von der Annahme proportional unter Anwendung des Verfahrens vorgeschlagen von Grambsch und Therneau basierend auf Shoenfeld Residuen [15]. Wir haben das Efron Methode gebunden Ausfälle zu handhaben, Test das Wahrscheinlichkeitsverhältnis P-Werte zu berechnen, wobei das Profil Wahrscheinlichkeit für die Punktschätzung und 95% Konfidenzintervall [16]. Wir entschieden uns, auch die Beziehung zwischen hypernatremia und Tod zu schätzen, nachdem die Daten geschichtet gemäß der Anwesenheit des Verdachts CDI (das heißt, DDAVP Gebrauch). Mit diesem Ziel vor Augen passten wir eine Interaktion zwischen Begriff DDAVP Verwendung und hypernatremia in einem geschichteten Cox-Regressionsmodell, bei dem DDAVP Verwendung als Stratum Variable enthalten. Tiefere Einsicht in die Natur der beobachteten Beziehung zwischen hypernatremia und Mortalität in Gegenwart von CDI erhalten, berechnet man eine Messung Variation der Überlebenszeit zu erklären (nämlich R 2), die zur Verwendung mit den ungeschichteten Cox Regressionsmodelle geeignet ist, mit zeitabhängige Kovariaten. Zu diesem Zweck haben wir den strph2 Programm, das Rosyton Modifikation von O'Quingley, Xu und Stare Modifikation von Nagelkerkes Bestimmtheitsmaß für das Überleben Modelle [17 18] berechnet. Wir verglichen auch die Modelle mit dem Bayes-Informationskriterium. Das Modell mit dem kleinsten Wert des Bayes-Informationskriterium war besser berücksichtigt. Der Bayes-Informationskriterium ist eine Wahrscheinlichkeit basierte Maß für fit, die für zusätzliche Kovariablen eine Strafe fügt basierend auf Stichprobengröße. Es versucht, die konkurrierende Wunsch zu finden, das beste Modell (im Hinblick auf die Maximierung der Wahrscheinlichkeit) mit Modell parsimony (nur einschließlich der Kovariaten, die wesentlich zum Modell beitragen) zu balancieren. Für die Berechnung des Kriteriums Bayes Informationen betrachteten wir die Probenmenge auf 130 gleich zu sein (das heißt, die Anzahl der Patienten). Weitere Analysen Zwei-Probe Vergleiche wurden durch den t-Test oder dem Mann-Whitney-Test für die kontinuierlichen variates durchgeführt und von Fisher-Test für die kategorische variates. Mischmodelle (mit den Patienten nach dem Zufallsprinzip eingebaut) wurden für zwei Stichproben Vergleiche in Gegenwart von wiederholten Messungen verwendet. Die Veränd wurden log-transformiert, wenn entsprechende Normalität zu verbessern. Die intraindividuelle Zusammenhang zwischen dem Auftreten von hypernatremia und DDAVP Verwaltung wurde mit exakt bedingte logistische Regression (mit dem Patienten als Stratum Variable vorhanden) untersucht. Die zwischen Subjekt Querschnitts Assoziation zwischen DDAVP und hypernatremia (mit den 130 Patienten nach dem Auftreten klassifiziert, jederzeit während der ICU Aufenthalt von hypernatremia oder DDAVP Verwaltung) wurde mit genauen unbedingten logistischen Regression untersucht. Alle gemeldeten P-Werte sind zwei tailed. Ergebnisse Klinische Charakteristik der Studienpopulation, Follow-up und Mortalität Wir nahmen 130 Patienten mit schwerem SHT. Die Eigenschaften der Bevölkerung in unserer Studie sind in Tabelle 1 zusammengefasst Alle Patienten wurden mechanisch belüftet, etwa die Hälfte von ihnen durch Tracheotomie. Nur 52 Patienten (40%) litten unter einer isolierten TBI, während etwa die Hälfte der anderen auch Thoraxtrauma mit Beteiligung der Lunge hatte. Ein relevanter Anteil der Patienten hatten Schädelbruch, Gehirnquetschung oder Subarachnoidalblutung. Zweiunddreißig Patienten hatten keine Pupillenlichtreflex auf die Zulassung. CT-Scan bei Aufnahme in einem Viertel der Patienten (Median Verschiebung, 10 mm) zerebralen Schwellung mit einer Mittellinie Verschiebung zeigte und zerebrale Herniation in etwa ein Sechstel von ihnen. Einundvierzig Prozent unterzog neuro emergent Verfahren nach auf die ICU Aufnahme. Nur 5% der Patienten waren stark hypotonischen bei der Aufnahme, aber etwa die Hälfte von ihnen verlangt vasopressor Verwaltung während ihrer ICU Aufenthalt. Klinische und demographische Merkmale auf Intensivstation Zulassung Kontinuierliche variates als Mittelwert (Standardabweichung) dargestellt oder Median (Bereich); kategorische variates als Nummer (in Prozent) dargestellt. a Innerhalb von 4 Stunden nach der Intensivstation Eintritt. Von den 130 Patienten, 34 (26,2%) starben auf der Intensivstation innerhalb von 14 Tagen nach der Zulassung, nach insgesamt Follow-up von 1103 Patiententage. Ein Patient starb am 12. Tag (das heißt, innerhalb von 14 Tagen nach der Aufnahme), wenn er bereits von der Intensivstation entlassen worden. Neunundzwanzig der 34 Todesfälle auf der Intensivstation aufgetreten innerhalb von 3 Tagen nach der Aufnahme. Elf Patienten wurden von der Intensivstation innerhalb von 3 Tagen entlassen, und weitere 42 Patienten wurden zwischen Tag 4 und Tag 14. Die Gesamt inhospital Mortalität betrug 41/130 (31,5%) ausgetragen. Hypernatriämie während der ICU Aufenthalt Der mittlere Serum-Na bei Aufnahme betrug 139 mmol / l (Standardabweichung 3.9). Nur drei Patienten (2,3%) hatten Serum-Na über 145 mmol / l (Maximalwert 149 mmol / l). Insgesamt 15,9% der Follow-up-Tage wurden von hypernatremia kompliziert - zumindest einmal für 31,0% der Dauer ihres Aufenthalts auf der Intensivstation in 51,5% der Patienten auftraten, auch wenn es mild war. In der Tat war die höchste Serum Na bei Patienten mit hypernatremia im Durchschnitt 150 mmol / l (Bereich 146-164, Quartilabstand 148-152). Harnausscheidung wurde in 153 von den 1103 ICU Tage Follow-up fehlt. Leider wurden die Daten auf Harnausscheidung nicht zufällig fehlt. Tatsächlich ICU Mortalität bei Patienten mit mindestens einem fehlenden Harnausscheidung war 51,2% (21/41) im Vergleich zu 16,8% (15/89) in den übrigen Patienten (P 0,001). Polyuria wurde in 34,4% (327/950) der ICU Tage erkannt und trat in 76,0% der 108 Probanden, bei denen Harnausscheidung aufgenommen wurde. In den Fällen der ermittelten Polyurie, war die mittlere Harnausscheidung 4.150 ml / Tag - die maximal 8.850 ml / Tag sein. Fünfundzwanzig Patienten (19,2%) erhalten DDAVP mindestens einmal im Laufe ihrer ICU Aufenthalt. DDAVP wurde jedoch nur bei 5,9% der Tage des gesamten Follow-up verabreicht. Die Patienten DDAVP erhielten, zeigten eine höhere Harnausscheidung und Serum Na als diejenigen, die nicht dieses Medikament (Median Harnausscheidung 3720 vs. 2480 ml / Tag, P 0,001) zu empfangen. Für jeden Patienten erhöht die Wahrscheinlichkeit DDAVP empfangen mit dem Beginn der hypernatremia (Odds Ratio = 3,41, p = 0,009 durch bedingte logistische Regression). Dementsprechend 29,9% (20/67) der Patienten, die hypernatremia jederzeit während ihres Aufenthalts ICU entwickelt erhielt DDAVP, verglichen mit 7,9% (5/63) der anderen (Odds Ratio = 4,88, p = 0,003 durch bedingungslose logistische Regression ). Abbildung 1 berichtet die rohen Daten in Bezug auf die höchsten Tages Serum Na über die Patienten "ICU Aufenthalt aufgezeichnet. Serum Na wird als roter Punkt oder einem blauen Kreis berichtet je nachdem, ob DDAVP auf dem gleichen ICU Tag des Aufenthalts verabreicht wurde. Die Beziehung zwischen DDAVP und hohe Serum-Na war während der letzten Tage der ICU Aufenthalt, möglicherweise aufgrund der senkende Wirkung von DDAVP auf die Serum-Na nicht ersichtlich. Höchste tägliche Serum-Natrium während der Intensivstation bleiben. Serum-Natrium (Na) Werte während der Intensivstation (ICU) gemessen Tage, wenn Desmopressinazetat (DDAVP) nicht verabreicht (rote Punkte), und wenn DDAVP verabreicht wurde (blaue Kreise). Daten, die im oberen Teil der Handlung berichtet repräsentieren die Anzahl der Patienten unter Beobachtung auf jeder ICU Tag des Aufenthalts (die Zahl nimmt von links nach rechts durch Entladung von ICU oder wegen Tod des Patienten). Horizontal gepunktete Linie, Cut-Off-Wert von 145 mmol / l verwendet hypernatremia zu definieren. DDAVP wurde mit höheren Serum-Na Ebenen (P 0,001) zugeordnet ist. Die Assoziation zwischen DDAVP und hypernatremia war nicht klar, in der letzten Periode der ICU Aufenthalt, möglicherweise aufgrund der senkende Wirkung von DDAVP auf die Serum-Na. Insgesamt belegen diese Analysen deuten darauf hin, dass DDAVP war in der Tat verwendet, wenn der Arzt verantwortlich für die Pflege des Patienten vermutet CDI. Bemerkenswerterweise wurde die Verabreichung von DDAVP während der ICU Aufenthalt auch mit einer schweren Gehirnverletzung bei der Aufnahme verbunden sind (Daten nicht gezeigt). Mannit wurde in 49,2% (64/130) der Patienten über 27,9% (308 / 1.103) der Tage verbrachte auf der Intensivstation verwaltet. Hypertone Salzlösungen wurden in 36,1% (47/130) der Patienten verabreicht und über 14,3% (158 / 1.103) der Tage, die sie auf der Intensivstation verbracht. Diese Eingriffe nicht ertragen jede scheinbare Zusammenhang mit Serum Na oder DDAVP Verwaltung (Daten nicht gezeigt). Die 51 Patienten, bei denen die gleichzeitige Messung von Serum-Na und ICP verfügbar war zeigte keinerlei Unterschied in der ICP nach dem Vorhandensein von hypernatremia (median ICP 16 mmHg in beiden Fällen, P = 0,67). Der Durchschnitt der Tagesmittelserumglukose betrug 7,7 mmol / l (Bereich 3,3-17,0). Hyperglykämie trat mindestens einmal in 37,7% (46/130) der Patienten bei 7,7% (85/1103) Tage des Aufenthalts auf der Intensivstation. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der mittleren Glucosespiegel und in einer Rate von Hyperglykämie gemäß DDAVP Verwendung oder das Vorhandensein von hypernatremia (Daten nicht gezeigt). Die Beziehung zwischen hypernatremia und ICU Mortalität Patienten, die an den Tagen starben 2 und 3 ihrer ICU Aufenthalt hatte den höchsten Anstieg der täglichen durchschnittlichen Serum Na zwischen den Tagen 1 und 2, während DDAVP Empfangen öfter als die anderen. In der Tat hatten die 13 Patienten, die am Tag starben 2 mit einem mittleren Anstieg des Serum-Na von 3,7 mmol / l, was als im gleichen Zeitraum in den 103 Patienten auf der Intensivstation noch am Leben am Tag beobachtet höher war 2 (+1,5 mmol / l, p = 0,020). Der mittlere Anstieg in den vier Patienten, die am Tag starben 3 war 4,6 mmol / l; das heißt, größer als die in den 96 Patienten beobachtet, die am Tag in der ICU noch am Leben waren 3 (1,4 mmol / l; p = 0,019). Dementsprechend Patienten, die an den Tagen gestorben 2 und 3 hatte DDAVP häufiger als diejenigen erhalten, die auf der Intensivstation am Leben geblieben. In der Tat, am Tag 2 der Anteil der DDAVP Einsatz war 3/13 (23,1%) bei Patienten, die starben und war 3/103 (2,9%) unter denen, die noch am Leben waren (P = 0,018). Am Tag 3 war dieser Anteil von DDAVP Verwendung 3/4 (75,0%) und 4/96 (4,2%), bzw. (P = 0,001). Insgesamt 56% (14/25) der Patienten, die DDAVP jederzeit während der ICU Aufenthalt erhalten starben, verglichen mit 19,0% (20/105) der anderen (P = 0,001). Diese Ergebnisse wurden durch die Ergebnisse der Cox gespiegelt Proportional-Hazards-Regression-Analyse. Wie in Tabelle 2 gezeigt hypernatremia wurde mit einer dreifachen Erhöhung der Gefahr von ICU Tod in Verbindung gebracht, auch nach Adjustierung für Grundrisiko (Hazard Ratio = 3,00 (95% Konfidenzintervall: 1,34-6,51, p = 0,003)). Die zusätzliche Anpassung für DDAVP Gebrauch, halbiert jedoch die geschätzte relative Zunahme der Mortalität (Hazard-Ratio von hypernatremia für DDAVP Verwendung angepasst = 2,04; P = 0,092). Auf der anderen Seite, nach der Einstellung für hypernatremia war die Hazard Ratio mit DDAVP Verwendung verbundenen 3,88 (P = 0,005) (Tabelle 2). Die R 2 - Werte des Modells, das das Grundrisiko enthalten waren 0,543, 0,596 und 0,624 für hypernatremia, für DDAVP und für hypernatremia + DDAVP sind. Wie in Tabelle 2 gezeigt, nachdem das Modell Stratifizierung nach DDAVP Verwendung (dh, die Anwesenheit von Verdacht CDI), hypernatremia tragen hat, keine zusätzlichen prognostische Informationen in Gegenwart von CDI (Hazard Ratio = 0,58; P = 0,57), unter Beibehaltung seine Bedeutung in den anderen Fällen (Hazard Ratio = 4,20; p = 0,004) (P = 0,060 für den Test der Differenz zwischen den beiden Hazard Ratios). Störung des Wasserhaushaltes im Laufe der ICU Aufenthalt und ICU Mortalität Hazard Ratio, 95% Konfidenzintervall, und P-Werte im Zusammenhang mit hypernatremia und Desmopressinazetat (DDAVP) Einsatz in der Intensivstation (ICU), geschätzt durch sechs verschiedene Cox-Proportional-Hazards-Regression-Modelle. Hazard-Verhältnisse im Zusammenhang mit hypernatremia und DDAVP Einsatz wurden zunächst in getrennten Modellen geschätzt, ohne Anpassung der Störfaktoren (Crude-Analyse), und nach Grundrisiko Anpassung (für Grundrisiko für den Tod bereinigt). Sie wurden dann geschätzt, einschließlich hypernatremia und DDAVP Verwendung in dem gleichen Modell, um die Wirkung der einzelnen Veränderlichen unabhängig von der anderen (bereinigt um Grundrisiko für den Tod und für einander) zu isolieren. Schließlich ist die Hazard Ratio im Zusammenhang mit hypernatremia geschätzt wurde Stratifizierung des Cox-Regressionsmodell für DDAVP Verwendung (Hypernatriämie für Grundrisiko angepasst und geschichtet nach DDAVP Gebrauch). Baseline-Risiko wird durch die Partitur von der Internationalen Mission für Prognose und Analyse CT Prognosemodell [11] dargestellt. ein ein Maß für beide Modellanpassung und Sparsamkeit; desto besser ist das Modell, desto kleiner ist der zugehörige BIC Wert. Zusätzliche Einstellung für die Verwendung von Mannit, hypertonischen Salzlösung und Hyperglykämie nicht die Ergebnisse ändern (Daten nicht gezeigt). Tatsächlich sind die letzteren, die mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden war, gleichmäßig nach dem Vorhandensein von hypernatremia verteilt wurde, und die Verwendung von DDAVP (Daten nicht gezeigt). Diskussion Nach unserem Wissen ist die vorliegende Studie ist die erste, die im Verlauf der ICU Aufenthalt auftritt in einer großen Serie von Patienten mit schwerem SHT bei der Untersuchung der Häufigkeit und klinische Bedeutung von hypernatremia speziell darauf ausgerichtet ist. Die Studie zeigt, dass in der Zeit unmittelbar nach dem TBI Zeit, mild hypernatremia mit einem erhöhten Risiko des Todes verbunden ist - obwohl in einem Anteil der Patienten, diese Assoziation zum Auftreten von CDI, einem Marker der Verlängerung und Schwere zurückzuführen ist von Hirnverletzung. Wir erkennen an, dass unsere Studie die signifikante Schwäche der Verwendung von DDAVP als Hauptkriterium für die Diagnose von CDI, die im besten Fall kann nur ein Surrogat-Index berücksichtigt werden. Agha und Kollegen definiert CDI in der unmittelbaren post TBI als Serum Na nämlich die Verwendung von hypertonischen Salzlösung, intravenös Mannit, Serumglukosespiegel und dem Auftreten von Hyperglykämie [23-25]. Die hohe Inzidenz von CDI, die sowohl wir als auch andere Arbeitnehmer gefunden [19-21] ist nicht unerwartet bei Patienten mit TBI [26]. Das Bewusstsein für die Bedeutung von CDI ist so, dass vor einem Jahrzehnt eine kleine randomisierte kontrollierte Studie, ob die Verwendung von DDAVP zu bewerten wurde entwickelt, in allen hirntoten Spendern (per Definition bei Patienten mit der schwersten Grad der Hirnschädigung) könnte Nierentransplantatfunktion [27 28] zu verbessern. Verletzung des Hypothalamus und Hypophyse erfolgt in der Regel gleichzeitig und wird bei der Autopsie in bis zu 60% der Patienten, die an einem Schädeltrauma [22] sterben gesehen. Edwards und Clark überprüft eine Reihe von pathologischen Untersuchungen der tödlichen Kopfverletzungen und berichtet, dass Blutung oder Infarkt im Hypothalamus in 42% der Fälle [29] festgestellt wurde. Die petechial Hämorrhagie Bereiche in den vorderen hypothalamischen Kernen und neurohypophyse kann durch Kräfte auf den Kopf Aufprall übertragen verursacht werden, durch eine erhöhte ICP vom Hirnödem resultierenden, durch Spannungen Scherung, die Unterbrechung des Hypophysenstiels erzeugen und durch die Hypothalamus-Hypophysen-Portal System [30]. Unsere Ergebnisse bestätigen die jüngsten Befund von Hadjizacharia und Kollegen, die CDI ist ein unabhängiger Risikoindikator des Todes [21]. In der Tat, in unserer Studie stellte die Anwesenheit von CDI zusätzliche prognostische Informationen in Bezug auf die Erweiterung der Hirnschädigung in Bezug auf die CT-Untersuchung bei der Aufnahme, weil die relative Gefahr von Sterblichkeit mit CDI verbunden sind für die CT IMPACT Prognosemodell auf der Intensivstation, wie beurteilt wurde eingestellt Eintritt. Wir fanden, dass die Inzidenz von hypernatremia (die bei etwa der Hälfte der Patienten zu jeder Zeit während der ICU Aufenthalt, mit 16% der ICU Tage dieses Natrium Störung kompliziert) war mehr als das Doppelte der Inzidenz von CDI. Diese Inzidenz ist höher als die von Qureshi berichtet und Kollegen (19%) [6] und von Wartenberg und Kollegen (22%) [31 32]. Die beiden letzteren Serie jedoch umfasste Patienten mit Subarachnoidalblutung anstatt mit TBI; Darüber hinaus ist die Studie von Qureshi und Kollegen hypernatremia durch Serum-Na bei Aufnahme definiert oder an Tag 3 und die Studie von Wartenberg definiert hypernatremia als Serum Na Leider kann die wahre Häufigkeit von hypernatremia nicht aus den Daten in der Studie präsentiert gefolgert werden, da alle Arten von Elektrolytstörungen wurden miteinander vereinigt. Unseres Wissens ist uns die erste Studie, die Häufigkeit von hypernatremia während der ICU Aufenthalt in schweren SHT-Patienten zu dokumentieren. Die Definition von hypernatremia in unserer Studie bezieht sich auf die ersten 14 Tage auf der Intensivstation bleiben, und es ist robust, da es erfordert, dass derzeit mindestens zwei Werte von Serum-Na, dass ist, ein Niveau niedriger als der Standard Cut-off-Wert verwendet für die Definition hypernatremia. Unsere Ergebnisse zeigen, dass in einem Teil der Patienten die Beziehung zwischen hypernatremia und Mortalität durch die Koexistenz von CDI berücksichtigt wird, während hypernatremia selbst einen unabhängigen Risikofaktor von Tod bei Patienten CDI fehlt darstellen. Wir erkennen, dass unsere Kriterien für die Beurteilung CDI identifiziert haben könnte nur seine volle Formen geblasen, jedoch möglicherweise unentdeckt diese unvollständig und subtile Formen verlassen, die noch hypernatremia verursachen können; Dies könnte die Rest Beziehung erklären wir zwischen hypernatremia und Tod gefunden. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, Unterstützung für diese Hypothese zu liefern. Schließlich wurde dokumentiert die Beziehung zwischen hypernatremia und Mortalität bereits in Studien meist mit Patienten im Allgemeinen ICUs Umgang [1 - 3. 35. 36], und nicht speziell SHT-Patienten einschließlich. Selbst auf der Grundlage der neueren Literatur, leider auf retrospektive Studien basieren nur [1 - 3], ist es jedoch nicht möglich, auf jeden Fall die Möglichkeit ausschließen, dass hypernatremia auf der Intensivstation einfach als Surrogatmarker der Schwere der Erkrankung angesehen werden könnte, eher als als ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität. Im Fall von Patienten mit TBI die Interpretation der Beziehung zwischen einem hohen Serum Na Ebenen und das Ergebnis wird noch schwieriger, durch die Anwesenheit von eigentümlichen Störfaktoren gemacht - wie beispielsweise CDI, wie zuvor diskutiert - und die Verwendung von hypertonischen Kochsalzlösung zu steuern, Hirnödem und erhöhter ICP [5. 33. 37-43]. Hypertone Kochsalzlösung hat tatsächlich großes Interesse als Behandlungsoption bei Patienten mit erhöhtem ICP Spiegel aufgrund der ein breites Spektrum von Krankheitsursachen, wie Subarachnoidalblutung [44-47] gewonnen, Schlaganfall [48 49], Wahlgehirnchirurgie [50], als auch andere durch Hirnödem gekennzeichnet klinischen Bedingungen [51-53]. Die vorgeschlagenen Mechanismen der hypertonischen Salz Aktion sind komplex, Zellvolumenreduktion Beteiligung aufgrund von Flüssigkeits Zeichnung aus dem Gehirn, zerebrale Blutvolumen aufgrund gelindert Blutviskosität und Rheologie, größer Neuroprotektion durch die Wiederherstellung der neuronalen Membranpotentialen, neuroinflammatorische Weg Modulation, reduziert und so hervor [54]. Es ist zu beachten, dass die meisten verfügbaren Daten über hypertonen Salz Verwendung (entweder als intravenöse Bolus oder kontinuierliche Infusion) in SHT-Patienten mit hohem ICP Ebenen von kleinen Studien ableiten, Fallserien oder retrospektiven Studien [55-59], während nur wenige Papiere Deal mit möglichen Nebenwirkungen. Nach der jüngsten Veröffentlichung einer retrospektiven Analyse von neurocritically kranken Patienten mit schwerem SHT [59], hat einige Besorgnis über die Verwendung von kontinuierlicher Infusion hypertonischen Kochsalzlösung [54] angehoben. In dieser Studie erhöhte hypertonen Kochsalzlösung, um das Risiko von hypernatremia, die Anzahl der Infektion Tage erhöht, erhöht die Krankenhausaufenthaltsdauer, erhöht die Kreatinin und Blutharnstoffstickstoff-Serumspiegel sowie das Auftreten von tiefen Venenthrombosen zu erhöhen - die schwerste Form (Serum-Na 160 mmol / l) wird schließlich mit einer erhöhten Mortalität [59] verbunden. Offensichtlich vor einer solchen Behandlung in der klinischen Praxis zu empfehlen [60], wir müssen stark randomisierte Kontrolle Interventionsstudien, die Sicherheit und Wirksamkeit von hypertonischen Kochsalzlösung in der Obhut von neurocritically kranken Patienten zu bestätigen. Schlussfolgerungen Mild hypernatremia ist bei Patienten mit schwerem SHT während der ICU Aufenthalt häufig anzutreffen. In dieser klinischen Einstellung, ist ein Teil der Fälle von Hypernatriämie wahrscheinlich aufgrund des Einsetzens von CDI - ein unabhängiger Marker der Hirnschädigung Schwere und unabhängiger prognostischer Indikator für ICU Tod. Schlüsselnachrichten Referenzen 2003. PubMed Artikel anzeigen PubMed Artikel anzeigen PubMed Artikel anzeigen PubMed II. PubMed Copyright Dieser Artikel ist unter der Lizenz von BioMed Central Ltd. veröffentlicht Dies ist ein Open-Access-Artikel unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License (Creative. 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